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Les chirurgies

Les maladies représentées par l’AMFE sont des maladies hépatiques s’exprimant pendant l’enfance et sans association de référence. La majorité de ces maladies sont classées dans les cholestases néonatales.

Intervention de Kasai

Les maladies représentées par l’AMFE sont des maladies hépatiques s’exprimant pendant l’enfance et sans association de référence. La majorité de ces maladies sont classées dans les cholestases néonatales.

L’AVB est une maladie rare qui touche le nouveau-né. Elle est caractérisée par une inflammation qui détériore plus ou moins complètement les voies biliaires à l’extérieur et à l’intérieur du foie. Cette atteinte des voies biliaires réduit ou interrompt le flux biliaire, c’est à dire l’écoulement de la bile depuis le foie vers l’intestin (la bile est le liquide digestif produit par le foie). On parle alors de cholestase. Sans traitement, l’atrésie des voies biliaires évolue très rapidement vers une cirrhose biliaire (aussi appelée cirrhose cholestatique).

On distingue 4 types d’AVB qui correspondent à une classification chirurgicale selon les caractéristiques anatomiques des voies biliaires atteintes ou préservées à l’extérieur du foie :

  • type 1 (3 %): atrésie du cholédoque
  • type 2 (6 %): kyste au niveau du hile du foie qui communique avec des voies biliaires intra-hépatiques dystrophiques.
  • type 3 (19 %): la vésicule biliaire, le canal cystique et le cholédoque sont perméables
  • type 4 (72 %): atrésie complète de la voie biliaire extra-hépatique.

L’intervention de Kasai consiste à remplacer la voie biliaire détériorée située à l’extérieur du foie par un segment d’intestin fixé à l’entrée du foie (c’est à dire au niveau du hile du foie, là où la bile s’écoule): on parle d’hépato-porto-entérostomie quand on remplace l’ensemble de la voie biliaire extra-hépatique et d’hépato-porto-cholécystostomie quand la vésicule biliaire et le cholédoque sont encore perméables et qu’on les laisse en place (on utilise donc la vésicule biliaire qui est connectée à l’entrée du foie).

Le but de l’intervention de Kasai est de rétablir le flux biliaire pour éviter que le foie ne s’abîme davantage (en permettant le drainage des voies biliaires intra-hépatiques avant qu’elles ne soient totalement obstruées) et ainsi de retarder ou d’éviter une transplantation hépatique.
Cette opération, qui ne peut fonctionner que si les voies biliaires à l’intérieur du foie sont encore
perméables, doit être effectuée tôt dans la vie de l’enfant afin de maximiser les chances de réussite.

Schéma d’hépato portoentérostomie (Pr Sophie Branchereau, CHU de Bicêtre)
Schéma d’hépato portoentérostomie (Pr Sophie Branchereau, CHU de Bicêtre)

Quand l’intervention de Kasai fonctionne, le flux biliaire vers l’intestin est rétabli, l’évolution vers la cirrhose est ralentie voire stoppée. Cependant elle peut alors avoir pour complication une infection des voies biliaires, appelée cholangite : des bactéries de l’intestin remontent vers le foie et infectent les voies biliaires à l’intérieur du foie. Ce risque de cholangite existe quand la vésicule biliaire n’a pas pu être conservée lors de l’intervention de Kasai, ce qui est le plus souvent le cas. Un traitement antibiotique à l’hôpital est alors nécessaire. Toutefois, à long terme, une transplantation hépatique est généralement nécessaire, du fait de l’atteinte associée des voies biliaires à l’intérieur du foie conduisant à une détérioration progressive du fonctionnement du foie.

Si l’intervention de Kasai ne fonctionne pas, ou si elle n’est plus réalisable car le diagnostic a été fait trop tard, l’évolution vers la cirrhose biliaire est inéluctable et rapide et une greffe de foie est nécessaire le plus souvent au cours de la deuxième année de vie.

Transplantation hépatique pédiatrique (avant 18 ans)

Les indications à la transplantation hépatique (TH) pédiatrique sont caractérisées par la forte prédominance des maladies cholestatiques chroniques, le plus souvent de début néonatal, évoluant vers la cirrhose biliaire, notamment l’atrésie des voies biliaires (première indication de TH chez l’enfant), mais aussi les cholestases génétiques (syndrome d’Alagille, Cholestases intra-hépatique familiales progressives). Les autres principales indications sont les maladies métaboliques et l’hépatite fulminante.

La TH pédiatrique à travers les époques

En 1910, Alexis Carrel, pionnier de la chirurgie vasculaire et lauréat du prix Nobel de physiologie ou médecine en 1912, réalise la premières auto transplantations animales; il crée des solutés de conservations des organes prélevés.
Le 1er mars 1963 à Denver (Colorado),Thomas Earl Starzl réalise la première transplantation hépatique humaine chez un enfant âgé de 3 ans, atteint d’atrésie des voies biliaires. Cette intervention se solde par un échec avec le décès de l’enfant.
En 1967, 8 enfants ont bénéficié d’une TH mais seulement 4 ont survécu au-delà d’1an. Il faut attendre 1971 pour voir la première réussite de TH d’un enfant atteint d’AVB en Europe.
En 1984 l’arrivée de la ciclosporine marque un tournant dans l’histoire de la greffe hépatique. C’est un nouvel immunosuppresseur qui améliore considérablement la tolérance du greffon et la survie des patients après greffe.
Deux ans plus tard (1986), c’est le début du programme de TH pédiatrique en France.
En 1979 la ciclosporine est associée aux corticoïdes (bithérapie immunosuppressive), ce qui est un progrès majeur.
En 1987, le  tacrolimus est découvert par une équipe japonaise. Il est autorisé aux États-Unis en 1994, initialement pour la prévention du rejet des greffons hépatiques. Il remplace la ciclosporine à partir de la fin des années 1990.

Actuellement, Le nombre de TH pédiatrique représente en France environ 7 % du nombre total de TH réalisées chaque année. 84 TH pédiatriques ont été réalisées en France en 2021 dont 15 avec « donneur vivant »; 97 en 2021 dont 15 avec « donneur vivant ». Aujourd’hui, l’âge médian à la greffe du foie chez les enfants est entre 2 et 3 ans, l’espérance de survie des enfants après TH est d’environ 90% et la qualité de vie est relativement satisfaisante.

Les greffons

Les greffons sont issus de donneurs cadavériques (en mort cérébrale) ou de donneurs vivants apparentés (père, mère, frère, soeur). Lorsque le donneur décédé est un enfant, la greffe du foie peut, selon les âges et poids des donneurs et receveurs, se faire avec un foie entier. Si le donneur est un adulte, les équipes chirurgicales ont recours à des techniques de réduction du foie ou de bipartition pour adapter les dimensions du greffon à la taille de l’enfant (rapport du poids du foie greffé au poids de l’enfant). Un foie trop gros serait comprimé par la paroi abdominale, mal perfusé et mal oxygéné, il fonctionnerait donc mal. La conservation du greffon nécessite que le foie du donneur soit perfusé et refroidi avec une solution de préservation.

Qu’est-ce que la réduction du foie ?

Le foie a été « cartographié » en 1957 par le chirurgien et anatomiste Claude Couinaud (segmentation hépatique de Couinaud) : le foie est divisé en secteurs, eux-mêmes divisés en segments qui ont chacun leur vascularisation et leur réseau biliaire.
En 1981, pour la première fois au monde, les professeurs Henri Bismuth et Didier Houssin ont réalisé une greffe hépatique d’un enfant avec un foie d’adulte réduit. Cette technique permet de prélever le foie entier d’un donneur adulte décédé (mort cérébrale), d’en conserver à un ou plusieurs segments, souvent issus du lobe gauche, pour s’adapter à la morphologie de l’enfant à greffer. Une question majeure a été de rendre les anastomoses vasculaires faisables et le drainage biliaire possible, donc d’obtenir un petit foie autonome. 

Qu’est-ce que le foie partagé (ou bipartition) ?

La suite logique de la réduction du foie a été le foie partagé. En 1988, les professeurs Rudolph Pilchmayr et Henri Bismuth ont réalisé l’une des toutes premières transplantations de deux patients adultes à partir d’un seul greffon hépatique partagé. Cette technique consiste à diviser en deux un foie entier d’un donneur adulte décédé (mort cérébrale) pour greffer deux personnes, le plus souvent un enfant (avec le lobe gauche) et un adulte (avec le lobe droit).
Chaque greffon doit contenir une vascularisation portale et artérielle, des voies biliaires et un drainage veineux par les veines hépatiques. Cette technique nécessite aussi un refroidissement du foie du donneur avec une solution de préservation et impose un temps de dissection. Plus ce temps est court, mieux c’est.

Qu’est-ce que le don vivant ?

Le prélèvement sur donneur vivant consiste à prélever tout ou partie du lobe gauche du foie d’un parent donneur compatible et à le greffer à l’enfant. C’est en 1989 que les docteurs S. Raia et R.W. Strong ont rapporté les premiers cas de transplantation d’enfants à partir de donneurs vivants apparentés. Les résultats sont aussi bons que les greffes à partir de foie entier, réduit ou partagé. Les avantages de cette technique sont que les greffons sont d’excellente qualité et que le temps de maintien au froid du greffon est court. Elle permet également de réduire le temps d’attente sur liste: l’enfant peut être transplanté avant que son état ne se détériore. Cette technique permet également de pallier le manque d’organes. Cependant, on ne peut pas éliminer complètement les risques de complications ou (très rarement) de décès du parent donneur. C’est pourquoi en France ce type de prélèvement reste encore minoritaire.
C’est au Japon qu’il y a le plus grand nombre de TH à partir de donneurs vivants car, avant 1997 la loi japonaise n’autorisait pas  les prélèvements d’organes sur les personnes en état de mort cérébrale.

Quel suivi pour les enfants transplantés hépatiques ?

L’enfant atteints d’une maladie rare du foie ayant nécessité une TH, doit être suivi en centre hospitalier expert (centres de référence ou de compétence). Il en sera de même à l’âge adulte.

Organisation d’un suivi systématique et structuré en fonction du temps post greffe et des comorbidités :

  • Prévention, dépistage, traitement des complications:
    • liées à l’indication de TH
    • liées au traitement immunosuppresseur
    • des allergies alimentaires (plus fréquentes chez les jeunes enfants traités par le tacrolimus que chez l’adolescent ou l’adulte)
    • du Syndrome lymphoprolifératif induit par le virus EBV (plus fréquent chez les jeunes enfants greffés du foie que chez l’adolescent ou l’adulte) et des cancers
    • des infections
    • pour le greffon:
          • intégrité vasculaire et biliaire
          • absence de rejet ou d’hépatite allo-immune
          • absence de fibrose (tissu cicatriciel dans le foie) ou de stéatohépatite (accumulation de graisses dans le foie associée à une inflammation du foie)
  • suivi de la fonction rénale (du fait de la prise d’immunosuppresseurs)
  • suivi de l’état cardiovasculaire, hypertension artérielle, syndrome métabolique
  •  

Dérivation biliaire externe

La dérivation biliaire externe est un traitement chirurgical qui a pour but d’éliminer une partie de la bile, et donc des acides biliaires, dans une poche placée sur la peau.

Cette chirurgie est parfois proposée aux enfants atteints de cholestases intrahépatiques progressives familiales(PFIC), notamment de PFIC1 et PFIC2, en cas de prurit (démangeaisons) résistant à tout traitement médical. De nouveaux médicaments (les IBAT inhibitor) laissent espérer que cette chirurgie ne sera bientôt plus nécessaire pour ces enfants.

Qu’est-ce que la dérivation biliaire externe?

Un segment d’intestin est utilisé pour relier la vésicule biliaire à la peau et interrompre le cycle entéro- hépatique des acides biliaires (donc limiter la réabsorption des acides biliaires et leur retour vers le foie).

Les acides biliaires sont en effet des composants détergeant de la bile, ils sont responsables du prurit.

Qu’est-ce que le cycle entéro-hépatique (ou circulation entérohépatique) ?

C’est une circulation en boucle des acides biliaires : Les acides biliaires primaires sont produits dans le foie à partir du cholestérol (conjugaison), puis sont sécrétés dans la bile (toujours à l’intérieur du foie) où ils circulent, quittent le foie et rejoignent l’intestin grêle. Là, ils permettent la digestion des graisses, des vitamines solubles dans les graisses (A,D,E,K) et d’autres substances, puis ils subissent une transformation (déconjugaison) sous l’action de bactéries intestinales.

C’est alors qu’une grande majorité (95%) de ces acides biliaires sont réabsorbés au niveau de l’iléon (partie de l’intestin grêle qui précède le gros intestin) et sont transportés par la veine porte pour retourner vers le foie. Ces acides biliaires recaptés par le foie seront presque tous reconjugués pour devenir des acides biliaires primaires. Ils seront excrétés à nouveau dans la bile. C’est pour cela qu’on parle de « cycle » ou « circulation en boucle ».,

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